超聲造影診斷乳腺癌的研究進展

隨著人們生活環境、飲食習慣及生活水平的改變，乳腺癌發病率逐年升高，現已居女性惡性腫瘤發病率的首位。常規超聲及彩色多普勒超聲以實時、無創、可重復性高等優勢已廣泛應用于乳腺癌篩查，但彩色多普勒超聲顯示病灶內部細微血管中低流速、低流量血流的能力有限。利用造影劑無法透過血管壁的細胞間隙，不能彌散進組織間隙的特性，CEUS可檢出直徑<100μm的微血管，從而實時顯示腫瘤組織局部的微循環灌注情況，為乳腺癌的早期診斷、轉移評估及療效評價提供更多有價值的信息。本文就CEUS對乳腺癌的診斷、轉移淋巴結的顯示、療效評價等方面的研究進展進行綜述。 腦電圖機

1.乳腺惡性腫瘤 

1.1微血管密度（microvessel density，MVD） 

MVD是評價腫瘤血管生成的金標準，也是監測惡性腫瘤發生發展及預測腫瘤復發轉移的重要指標。腫瘤的血供可分為血管前期和血管期，當腫瘤體積<1 cm3時，病灶可通過滲透獲得營養，當腫瘤體積>1 cm3時，病灶可產生大量生長因子，促進新生血管形成，從而獲得營養，因此對于體積>1 cm3的乳腺癌可通過CEUS獲得MVD及微血管分布情況，以提高早期診斷率。 

羅佳等研究發現，惡性病灶的MVD高于良性病灶，且腫瘤邊緣區域MVD高于腫瘤中心區域。沈嬙等提出，乳腺癌高MVD患者搏動指數、不均勻增強及血流灌注缺損發生率均高于低MVD患者，分析原因為MVD影響乳腺癌病灶的灌注情況所致，與Wan等?研究結果相符。因此，MVD高且邊緣區域高于中間區域、不均勻增強及中央缺損的病灶更應考慮惡性病變。 腦電圖機

1.2CEUS乳腺病灶 

CEUS表現多樣，多數乳腺癌表現為：①不均勻高增強；②腫塊周圍放射狀增強；③增強后腫塊徑線長度大于二維超聲；④多見充盈缺損。而良性病變多表現為均勻增強，增強后體積無增大等。肖曉云等對乳腺病變時間-強度曲線進行探討，認為惡性病灶的達峰時間小于良性病灶。Wenhua等研究發現良性病變峰值強度低于惡性病變，但對峰值強度的定量方法及判斷標準未作出明確解釋。 

汪曉虹等認為，造影劑分布是否均勻對乳腺癌診斷的意義更大。安紹宇等研究提示，乳腺癌病灶增強后徑線增大是CEUS的重要特征，考慮原因為腫瘤新生血管豐富，向周圍浸潤，故造影后腫瘤輪廓增大，超過二維超聲所見范圍。Saracco等對乳腺良惡性病變造影劑廓清率與造影劑注射后時間的相關性進行研究，發現惡性腫瘤達峰時間比良性腫瘤快5s，同時惡性腫瘤在50s內的廓清率高于良性腫瘤，且二者的流出曲線在第21s時差異最大。由此可見，乳腺良惡性病灶CEUS的表現存在一定差異，但具體量化指標仍有待進一步探討。 

特殊病理類型乳腺癌是除浸潤性導管癌、導管內原位癌等常見病理類型以外的乳腺癌，包括髓樣癌、浸潤性小葉癌、黏液癌等，因該類乳腺癌相對少見，故與之相關的CEUS研究也相對較少。Wang等研究提出，CEUS在乳腺癌的診斷過程中并不優于B型超聲，但對于某些特殊類型的腫瘤有協助診斷價值，該研究提出：①髓樣癌增強后表現為病灶邊界清晰、均勻增強、增強后徑線增大、均伴有穿支血管；②浸潤性小葉癌增強后表現為病灶邊界不清、不均勻增強、增強后徑線增大、多伴有環狀或穿支血管；③黏液癌增強后表現為病灶邊界清晰、不均勻增強、增強范圍小于二維超聲所示邊界、不伴環狀或穿支血管。許萍等也提出CEUS可提高部分特殊病理類型乳腺癌的診斷率，髓樣癌造影后平均峰值強度在各種病理類型乳腺癌中最高。綜上所述，相對于二維超聲，CEUS可以提高髓樣癌的診斷率，但在其他特殊病理類型乳腺癌的診斷中，目前尚未發現明顯優勢。 

2.乳腺癌淋巴結轉移 

前哨淋巴結是指最先接受整個乳房淋巴引流，最早發生轉移的一組淋巴結。術前對淋巴結轉移狀況的正確評估，有助于制定手術方案。樊云清等發現，在轉移性淋巴結的檢出率、準確率及敏感度方面，CEUS與美藍定位效果相當，但毛細淋巴管是否全部顯影與操作者對探頭加壓強度有關。腋窩淋巴結CEUS注射造影劑的途徑有經靜脈注射、乳腺腫塊內及周圍皮下注射、乳暈旁皮下注射等。Serve等研究認為，經腫塊周邊皮下注射超聲造影劑，可通過毛細淋巴管管壁滲透進入淋巴管，進而匯入淋巴結，表現為從注射部位發出條狀增強回聲至淋巴結，從而達到較好的前哨淋巴結顯影效果。張茂春等應用乳暈外側皮下注射造影劑的方法，發現良性淋巴結表現為均勻增強，轉移淋巴結表現為向心性不均勻增強或無增強，且造影后有徑線擴大和病灶邊緣放射狀增強表現，考慮原因為位于淋巴結皮質淋巴竇及小淋巴管內的腫瘤細胞增殖，逐漸壓迫淋巴管，阻塞淋巴道所致；當淋巴管完全受壓時，造影劑無法通過，轉移性淋巴結可表現為無增強。 

劉健等于腫塊周邊5mm處3、6、9、12點鐘方向皮下分別注入造影劑，對二維超聲中難以鑒別的炎性淋巴結與轉移性淋巴結進行鑒別研究，發現轉移性淋巴結增強模式為從周邊向內部環狀增強，以周邊或整體不均勻增強為主，而炎性淋巴結開始增強的時間遠早于轉移性淋巴結，具體增強模式與炎癥所處時期相關。 

3.乳腺癌新輔助化療后療效監測 

乳腺癌的新輔助化療作為乳腺癌術前控制病灶進展，延長患者生存期的新方法，現已廣泛應用于臨床。但對于對化療藥物耐藥的病灶，術前化療不僅無法使患者獲益，還會造成手術時機的延誤，因此，對新輔助化療早期療效的監測意義重大。目前對乳腺癌新輔助化療后療效監測多采用觸診、MRI、二維超聲等方法。病灶體積的減小雖然是乳腺癌新輔助化療的有效指標之一，但其敏感度低；MRI雖然效果好但價格較高，不適合普及推廣。周如海等采用CEUS對乳腺癌療效監測的研究發現，新輔助化療后病灶增強方式有明顯改變，表現為增強強度減低、灌注區域減小，提示治療后腫瘤病灶內微血管灌注程度減低。還有研究發現部分病灶在造影后表現為無增強，提示新輔助化療后完全緩解。張萌璐等對造影后病灶時間-強度曲線進行研究，發現化療后病灶達峰時間延長、峰值強度減低、曲線下面積減小，提示進入腫瘤病灶微血管的微泡流速減慢、流量減少、總量減低，即腫瘤內及周圍微血管數量減少，與張林等的研究結果相符。CEUS可以準確評估新輔助化療的療效，并且具有安全、直觀的優勢，在評價新輔助化療療效方面有較高的應用價值。 

4.乳腺癌術后瘢痕與復發的鑒別診斷 

乳腺癌術后胸壁瘢痕復發率為5%~27%，可分為均質結節型、不規則腫塊型和致密浸潤型。由于瘢痕組織學結構特殊，使乳腺鉬耙攝影的檢查效能受限，目前多采用二維超聲及多普勒技術對乳腺癌術后瘢痕復發進行評估。Baz等應用CEUS對38例乳腺癌患者術后瘢痕進行研究，發現對于正常瘢痕與瘢痕復發，常規二維超聲均可表現為無血流或少血流信號；但采用CEUS，當瘢痕內出現血管數目增多、增強強度增加、病灶內血管分布改變中任意2項表現，或瘢痕外圍出現顯著增強時，則高度懷疑瘢痕處出現腫瘤復發，可有效地提高乳腺癌術后瘢痕復發的檢出率和準確率。 

綜上所述，CEUS作為一種實時血池顯像，可直觀地顯示病灶及周邊的血供情況；通過軟件記錄和分析動態血流灌注數據，可為病灶定性和定量診斷提供更豐富的信息，在診斷乳腺癌、淋巴結轉移、新輔助化療后療效評估及術后瘢痕與復發監測等方面都有廣闊的應用空間。但目前多為定性研究，定量分析較少，有待進一步探討以精準評估乳腺病變。