透析患者，如何科學(xué)降壓？

高血壓在透析患者中很常見，大約50%-85%的血液透析患者以及30%腹膜透析患者都存在高血壓。而且，高血壓控制不良的透析患者往往血容量控制不理想，也就是說在透析間期容易出現(xiàn)過度的體重增加。而持續(xù)高血壓的危害較大，本文就透析患者如何科學(xué)降壓進行了概述。 

理想血壓 

透析患者最 低目標(biāo)血壓值應(yīng)與患者個人健康狀況相一致并使透析期間不會出現(xiàn)低血壓，建議：透析前小于140/90 mmHg，透析后小130/80mmHg。 美倫

如果是動態(tài) 血壓，日間平均動態(tài)血壓小于135/85 mmHg，且夜間平均動態(tài)血壓小于120/80 mmHg是合理的目標(biāo)。 

家庭血壓監(jiān)測：收縮壓在125-145 mmHg之間是比較合理的，當(dāng)出現(xiàn)血壓控制不佳(例如透析間期體重大量增加)需持續(xù)監(jiān)測血壓，必要時進行治療。 

發(fā)病機制 

高血壓的病因多種多樣，可能存在以下一種或幾種因素： 

鈉排泄能力降低引起的水鈉潴留，容量負荷過度

局部缺血導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高

內(nèi)皮源性縮血管因子增加，或內(nèi)皮源性舒血管因子的減少

使用促紅細胞生成素( EPO)

甲狀旁腺激素( PTH)過量引起的細胞內(nèi)鈣離子水平升高

動脈血管鈣化

原發(fā)性高血壓既往史 

透析患者高血壓的治療 

控制容量狀態(tài) 

控制容量狀態(tài)、設(shè)置合理的透析“干體重”、避免透析間期體重過多增加可使大多數(shù)透析患者血壓恢復(fù)正常。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，患者自己應(yīng)該堅持低鹽飲食，這也有助于減輕口渴的癥狀。然而，作為醫(yī)生我知道，患者很難堅持這種飲食方式。還有一種方法就是降低透析液的鈉濃度，進行個體化的調(diào)整。 美倫

延長血液透析時間和/或增加血液透析頻率 

研究顯示，透析8小時/次，一周3次，可使絕大多數(shù)患者不使用降壓藥即可維持正常血壓。 

夜間血液透析(一周內(nèi)6-7次于夜間睡眠時進行透析，透析時長取決于需要的睡眠時長，通常總計6-12小時)也與良好的血壓控制有關(guān)，幾乎所有采用夜間透析的患者均可在不服用降壓藥的情況下達到正常血壓。 

降壓藥物治療 

降壓藥物主要用于容量充分控制后，高血壓仍持續(xù)存在的透析患者，主要有以下四大類： 

鈣通道阻滯劑 

對于透析患者，鈣通道阻滯劑有效性和耐受性較好，即使容量過多者也可使用，左心室肥厚和心臟舒張功能不全的患者尤其有效。前瞻性隨機研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，氨氯地平可降低高血壓透析患者的整體死亡率。此外，鈣通道阻滯劑無在透析后進行增補用藥。 

ACE抑制劑及ARB類藥物 

ACE抑制劑的耐受性良好，在心臟收縮功能不全導(dǎo)致的心力衰竭及急性心肌梗死后患者中尤其有效。此類藥物具有一定的腎臟保護作用，是殘余腎功能良好的透析患者的首  選。 

副作用包括：長期血液透析患者高鉀血癥風(fēng)險增加、影響EPO的作用、使用AN69型透析器的患者可引起類過敏反應(yīng)(可能由激肽介導(dǎo))。 

β受體阻滯劑 

β受體阻滯劑尤其適用于近期出現(xiàn)了心肌梗死的患者，具有收縮功能不全導(dǎo)致的心力衰竭的患者也可能從β受體阻滯劑治療中獲益。 

β受體阻滯劑的潛在副作用包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、高鉀血癥(特別是使用非選擇性β受體阻滯劑時)、心動過緩以及加重心力衰竭。此外，同時服用鈣通道阻滯劑的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑，因為通常會出現(xiàn)疊加性的負性變時性作用和負性肌力作用。 

中樞交感神經(jīng)激動劑 

中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)激動劑(如甲基多巴和可樂定)現(xiàn)已較少使用，因其會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生副作用。 

小結(jié) 

透析患者高血壓，首先要控制容量狀態(tài)。除治療基礎(chǔ)心臟疾病需要的藥物外，在患者達到干體重的過程中應(yīng)緩慢撤去降壓藥。對于較年輕的患者，該過程應(yīng)在3-6周內(nèi)完成；對于年齡較大的患者和存在血管病變的患者，12-14周內(nèi)完成。 

如果達到干體重后血壓仍持續(xù)升高，則應(yīng)使用降壓藥。需要基于前述藥物的效果和副作用來進行選擇，但降壓藥物應(yīng)傾向于在傍晚一日1次的給藥方案。