腦電圖機，互聯網醫療大有可為：美國漸漸松綁遠程醫療

2017年5月27日，德克薩斯州州長Greg Abbott通過了該州的遠程醫療立法法案（即參議院法案SB1107及眾議院法案HB2697），廢除了醫生只能在與患者面對面接觸之后，才能為其提供遠程醫療服務的規定。 

作為全美50個州中最后一個廢除此項規定的州，德州遠程醫療法案的通過使得一眾遠程醫療公司，如Teladoc、American Well、Doctor on Demand和MD Live等，得以將其遠程視頻業務擴展至全美市場。 

但嚴格意義上來說，阿肯色州和愛達荷州的遠程醫療運營仍然存在局限性，因為這兩個州仍然對電話類遠程醫療服務有所限制。 

德州是全美第二大州，也是美國南方最 大的州，該法案的通過，其意義不僅在于為遠程醫療打開一個新的市場，更重要的是讓德州人民享受到更多元化的醫療服務。除此之外，這項法案也標志著Teladoc和德克薩斯醫療委員會之間兩年多官司的結束，成為美國醫療行業中里程碑式的反托拉斯案例。 

美國遠程醫療的應用和障礙

事實上，美國遠程醫療已經開展了近20年，雖然發展很快，但運用還是非常局限，神經內科、放射科和急診科運用比較多一些。美國退伍軍人醫院因為醫生人手缺乏，在一些科室比如急診科、放射科，遠程醫療運用得很廣泛。 

去年，《新英格蘭醫學雜志》一篇文章全面介紹了美國遠程醫療的發展情況。美國醫生因為所處的行醫環境和地理位置不同，對于遠程醫療運用和發展的覺察也不一樣。比如，在邊遠地區中小醫院行醫的醫生就會感到“遠程醫療在不斷滲透和擴大”，因為除了遠程卒中醫療、遠程重癥醫療外，遠程傳染科會診和遠程皮膚科會診等在他們身邊不斷涌現，他們自己也會直接參與遠程醫療。

在凱撒醫療集團，應用包括遠程醫療的電子健康醫療服務較為廣泛，包括醫生與患者的交流，按患者的需求做分診，以提高效率和服務質量；慢性病管理；健康教育、疾病預防和腫瘤篩查；遠程監測患者（例如剛出院的心衰患者），提高慢性病長期護理的質量，減少住院率和延長壽命；醫生之間的交流；為遠程皮膚科服務；由指定的注冊護士與患者聯系，落實患者正確理解目前的用藥，幫助患者遵醫囑和減少醫療差錯。 

美國遠程醫療的發展，遇到醫保支付、臨床、法律和社會方面的障礙。2012年，Medicare在遠程醫療服務方面花費了500萬美元，該支出占Medicare總支出的0．001％還要低。臨床的障礙包括醫患關系的質量、檢查的質量和診療的質量。法律的障礙包括州執照和行醫法律，認證和行醫責任也限制了遠程醫療的使用。之前，德州要求首先在線下看醫生只是一個方面。最 大的障礙可能是社會因素，數字技術的鴻溝、地理位置和社會經濟地位的不同、遠程通信技術的可及性，影響著遠程醫療的發展。 

目前有三大相互聯系的趨勢構成了現有遠程醫療的輪廓。第 一大趨勢：通過擴大醫療服務的覆蓋面，使遠程醫療得以廣泛應用以便就醫并最 終降低成本；第二大趨勢：遠程醫療從應對急重病例擴展到包括處理發作性和慢性病例；第三大趨勢：把遠程醫療從醫院和附屬診所擴大到家庭和可移動醫療設備的運用上。 

互聯網＋健康醫療大有可為

對我國而言，我認為探索互聯網＋健康醫療服務，對改善患者就醫體驗，提高醫療服務效率和質量，提高資源匱乏地區的服務可及性等有重要作用。“互聯網＋”是實現覆蓋全生命周期的預防、治療、康復和健康管理的一體化健康服務的必備條件之一。 

優化醫療服務流程，提升就醫體驗。例如通過互聯網預約掛號，雖然無法增加醫生的服務量，但是可以減少患者線下排隊等候的時間。利用移動App，整合健康管理、自診與用藥、掛號導診、候診、檢查診斷、治療、繳費取藥、慢病及康復管理，優化服務流程，為患者提供一體化的服務體驗，能夠改善醫療機構的服務質量。這類變化不涉及醫療服務本身，但醫療質量不僅僅是臨床質量，服務質量也是重要的維度，有證據表明，服務質量的提升對改善臨床質量有正向作用。 

發展遠程醫療，提高資源匱乏地區服務可及性。通過B2B、B2C等遠程會診方式，能夠大大提升邊遠、農村等資源相對匱乏地區的服務可及性。部分學科例如皮膚科、精神心理、病理、影像診斷等，遠程服務則完全可能替代面對面診療。也就是說，醫學的各垂直領域可能形成全新的服務模式。另外，發展遠程醫療教育和培訓，也有利于提升基層醫生的服務能力。 

改進疾病防控模式，促進醫生和醫療機構服務協同。移動互聯網技術基礎上的慢病管理，如果證明更加具有性價比，那么就有可能改進、替代傳統模式。由于可以搜集到更多的健康大數據，從而進一步升級疾病防控模式，全科醫生和專科醫生之間、醫療機構和公共衛生機構之間的服務協同在技術上更為容易。 

線上＋線下服務結合可提高效率。如果醫患雙方已經在線下面對面確立了診療關系，部分（慢病）復診可以通過互聯網的方式完成。《國務院關于積極推進“互聯網＋”行動的指導意見》明確指出，“積極探索互聯網延伸醫囑、電子處方等網絡醫療健康服務應用”，為開展這方面的嘗試提供了依據。 

從長遠看，“互聯網＋健康醫療”帶來的變化有兩個，一個是傳統醫患關系的改變，這種變化是從點到線變化。由于移動互聯網、物聯網技術、智能設備的發展，醫患雙方的關系有可能變得連續化、不間斷、智能化。同時，患者在將來會更多參與到疾病管理與治療過程中，不再是簡單的被動式參與。另一個變化，是大數據對醫學的影響。通過大數據分析應用，推動覆蓋全生命周期的預防、治療、康復和健康管理的一體化健康服務，是未來健康服務管理的新趨勢。基因科學、數字醫學的發展，將會帶來更加精準、個性化的醫療服務。這種改變，將會是醫學模式的深遠變革，會改變我們討論很多問題的前提。